CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO



1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO


Escertal, 10 mg, tabletki powlekane



2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY


Escertal, 10 mg: każda tabletka zawiera 10 mg escytalopramu (Escitalopramum) (w postaci

szczawianu)


Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.



3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA


Tabletka powlekana.


Escertal, 10 mg: owalna (ok. 8,1 x 5,6 mm), biała tabletka powlekana z linią podziału po jednej

stronie.

Tabletkę można dzielić na połowy.



4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE


4.1 Wskazania do stosowania


Leczenie epizodów ciężkiej depresji.

Leczenie zaburzeń lęku panicznego z agorafobią lub bez agorafobii.

Leczenie społecznego zaburzenia lękowego (fobii społecznej).

Leczenie zaburzenia obsesyjno - kompulsyjnego.


4.2 Dawkowanie i sposób podawania


Nie wykazano bezpieczeństwa stosowania dawek dobowych powyżej 20 mg.

Escertal podaje się w pojedynczej dawce dobowej, może być przyjmowany z posiłkiem lub niezależnie od posiłków.


Epizody ciężkiej depresji

Zwykle stosuje się 10 mg raz na dobę. W zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjenta dawkę dobową można zwiększyć maksymalnie do 20 mg na dobę.


Działanie przeciwdepresyjne uzyskuje się zazwyczaj po upływie 2 – 4 tygodni leczenia. W celu utrwalenia odpowiedzi na leczenie, wymagana jest kontynuacja leczenia przez co najmniej 6 miesięcy po ustąpieniu objawów.


Zaburzenie lęku panicznego z agorafobią lub bez agorafobii

Przez pierwszy tydzień zaleca się podawanie początkowej dawki 5 mg na dobę, a następnie zwiększenie dawki dobowej do 10 mg. Dawka dobowa może zostać zwiększona maksymalnie do 20 mg, w zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjenta na leczenie.


Maksymalną skuteczność osiąga się po około 3 miesiącach. Leczenie trwa kilka miesięcy.


Fobia społeczna

Zwykle stosowana dawka wynosi 10 mg raz na dobę. Zazwyczaj złagodzenie objawów następuje po 2 – 4 tygodniach leczenia. Następnie, w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta na leczenie, dawka dobowa może zostać zmniejszona do 5 mg lub zwiększona maksymalnie do 20 mg.


Fobia społeczna jest chorobą o przewlekłym przebiegu, a leczenie przez 12 tygodni zaleca się w celu utrwalenia odpowiedzi na leczenie.

Długoterminowe leczenie osób odpowiadających na leczenie badane było przez 6 miesięcy i można je rozważyć indywidualnie w celu zapobiegania nawrotom choroby; korzyści prowadzonego leczenia powinny być oceniane w regularnych odstępach czasu.


Fobia społeczna jest ściśle zdefiniowanym rozpoznaniem określonego zaburzenia, którego nie należy mylić z przesadną nieśmiałością.

Farmakoterapia wskazana jest wyłącznie wtedy, kiedy zaburzenie istotnie przeszkadza w kontaktach społecznych i działalności zawodowej.


Nie przeprowadzono oceny pozycji takiego leczenia w odniesieniu do terapii poznawczo - behawioralnej. Farmakoterapia jest częścią całkowitej strategii leczenia.


Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne

Dawka początkowa wynosi 10 mg raz na dobę. Dawka dobowa może zostać zwiększona maksymalnie do 20 mg, w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta na leczenie.


Ponieważ zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne jest chorobą przewlekłą, pacjenci powinni być leczeni przez okres wystarczający do uzyskania pewności, że objawy ustąpiły.


Korzyści terapeutyczne oraz stosowana dawka powinny być oceniane w regularnych odstępach czasu (patrz punkt 5.1).


Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 65 lat)

W początkowym okresie leczenia należy rozważyć stosowanie połowy zwykle zalecanej dawki oraz mniejszej dawki maksymalnej (patrz punkt 5.2).

Nie badano skuteczności produktu Escertal w fobii społecznej u pacjentów w podeszłym wieku.

Dzieci i młodzież (<18 lat)

Nie należy stosować produktu Escertal u dzieci oraz młodzieży w wieku poniżej 18 lat (patrz punkt 4.4).


Zaburzenia czynności nerek

Modyfikacja dawkowania nie jest konieczna u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny CLCR mniejszy niż 30 ml/min) (patrz punkt 5.2).


Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby zaleca się dawkę początkową 5 mg na dobę przez pierwsze 2 tygodnie terapii. Dawkę dobową można zwiększyć do 10 mg, w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta. Zaleca się ostrożność i wyjątkową staranność podczas dostosowywania dawki u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby (patrz punkt 5.2).


Pacjenci wolno metabolizujący leki z udziałem izoenzymu CYP2C19

U pacjentów, o których wiadomo, że wolno metabolizują leki z udziałem izoenzymu CYP2C19 zaleca się dawkę początkową 5 mg na dobę przez pierwsze 2 tygodnie leczenia. Dawkę dobową można zwiększyć do 10 mg, w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta (patrz punkt 5.2).


Objawy z odstawienia obserwowane po zakończeniu leczenia produktem Escertal

Należy unikać nagłego odstawienia leku. Podczas kończenia leczenia produktem Escertal dawkę należy zmniejszać stopniowo przez okres, co najmniej jednego do dwóch tygodni, w celu ograniczenia ryzyka objawów z odstawienia (patrz punkt 4.4 oraz punkt 4.8). Jeśli po zmniejszeniu dawki lub przerwaniu leczenia wystąpią nietolerowane przez pacjenta objawy, należy rozważyć wznowienie stosowania poprzednio przepisanej dawki. Następnie lekarz może kontynuować zmniejszanie dawki, ale w wolniejszym tempie.


4.3 Przeciwwskazania


Nadwrażliwość na escytalopram lub którąkolwiek substancję pomocniczą produktu.


Jednoczesne leczenie nieselektywnymi nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO) jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego z pobudzeniem, drżeniem oraz hipertermią itp. (patrz punkt 4.5).


Skojarzenie escytalopramu z odwracalnymi inhibitorami MAO-A (np. moklobemid) lub nieselektywnym, odwracalnym inhibitorem MAO - linezolidem jest przeciwwskazane, ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego (patrz punkt 4.5).


4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania


Poniższe specjalne ostrzeżenia oraz środki ostrożności dotyczą grupy terapeutycznej selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. SSRI- Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors).


Stosowanie u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat

Nie należy stosować produktu Escertal u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

Zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresja, zachowania buntownicze, przejawy gniewu) były częściej obserwowane w badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi, niż w grupie, której podawano placebo. Jeżeli, w oparciu o istniejącą potrzebę kliniczną, pomimo to podjęta zostanie decyzja o rozpoczęciu leczenia, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto, brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży, dotyczących wpływu na wzrost, dojrzewanie, oraz rozwój poznawczy, emocjonalny i rozwój zachowania.


Lęk paradoksalny

U niektórych pacjentów z zaburzeniem lęku panicznego, może nastąpić nasilenie objawów lękowych w początkowym okresie leczenia środkami przeciwdepresyjnymi. Ta paradoksalna reakcja ustępuje zwykle w ciągu dwóch tygodni nieprzerwanego leczenia.

Zaleca się małą dawkę początkową, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia stanów lękowych (patrz punkt 4.2).


Drgawki

Stosowanie tego produktu leczniczego należy przerwać u każdego pacjenta, u którego wystąpią drgawki.

Należy unikać stosowania leków z grupy SSRI u pacjentów z niestabilną padaczką, natomiast pacjenci z kontrolowaną padaczką powinni zostać objęci ścisłą obserwacją. Leki z grupy SSRI należy odstawić, jeśli nastąpi zwiększenie częstości występowania drgawek.


Mania

Należy zachować ostrożność podczas stosowania leków z grupy SSRI u pacjentów z manią lub hipomanią w wywiadzie. Leki z grupy SSRI należy odstawić, u każdego pacjenta, u którego wystąpi faza maniakalna.


Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie produktami z grupy SSRI może wpływać na kontrolowanie glikemii (hipoglikemia lub hiperglikemia). Może okazać się konieczna zmiana dawkowania insuliny i (lub) doustnych leków o działaniu hipoglikemizującym.


Samobójstwo/myśli samobójcze lub pogorszenie stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samouszkodzenia i samobójstwa (zdarzenia związane z samobójstwem). Ryzyko to utrzymuje się aż do wystąpienia istotnej remisji. Ponieważ, poprawa może nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia lub po dłużej trwającym leczeniu, do tego czasu pacjentów należy ściśle obserwować. Doświadczenie kliniczne na ogół wskazuje na to, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym okresie ustępowania objawów choroby. W innych zaburzeniach psychicznych, w których stosuje się escytalopram, ryzyko zdarzeń związanych z samobójstwem może być także zwiększone. Poza tym, zaburzenia te mogą współistnieć z dużymi zaburzeniami depresyjnymi. Dlatego podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi należy zachować takie same środki ostrożności, jak w przypadku pacjentów z epizodem dużej depresji.

Ryzyko wystąpienia myśli samobójczych lub podjęcia prób samobójczych u pacjentów ze zdarzeniami związanymi z samobójstwem w wywiadzie, u których przed rozpoczęciem leczenia istniały nasilone wyobrażenia samobójcze jest większe, dlatego podczas leczenia osoby te powinny być objęte ścisłą obserwacją.

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych, prowadzonych wśród dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychiatrycznymi, wykazała większe ryzyko tendencji samobójczych u pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu do pacjentów przyjmujących placebo, u pacjentów w wieku poniżej 25 lat.

Terapii powinno towarzyszyć dokładne monitorowanie pacjentów, zwłaszcza tych z grupy wysokiego ryzyka, szczególnie we wczesnym okresie leczenia i po zmianie dawki.

Pacjentów (i ich opiekunów) należy poinformować o konieczności monitorowania każdego pogorszenia klinicznego, czy pojawienia się myśli i zachowań samobójczych oraz niezwykłych zmian w zachowaniu i natychmiastowego zwrócenia się o poradę do lekarza, gdy tylko wystąpią takie objawy.


Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie produktów leczniczych z grupy SSRI/SNRI (ang. SNRI – Serotonin-Norepinephrine Re-uptake Inhibitors) wiąże się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie odczuwanym jako nieprzyjemny lub przykry niepokój oraz koniecznością poruszania się, często połączoną z niemożnością tylko siedzenia lub stania. Wystąpienie tych objawów jest najbardziej prawdopodobne w pierwszych kilku tygodniach leczenia. W przypadku pacjentów, u których te objawy wystąpią, zwiększanie dawki może być szkodliwe.


Hiponatremia

Rzadko informowano o hiponatremii, prawdopodobnie spowodowanej nieadekwatnym wydzielaniem hormonu antydiuretycznego (ang. SIADH), podczas leczenia z użyciem produktów leczniczych z grupy SSRI. Rozwiązaniem jest zwykle przerwanie leczenia.

Ostrożność należy zachować u pacjentów z grup ryzyka takich, jak: osoby w podeszłym wieku, pacjenci z marskością wątroby oraz pacjenci równocześnie leczeni środkami, o których wiadomo, że mogą powodować hiponatremię.


Krwawienie

Podczas leczenia produktami z grupy SSRI informowano o występowaniu krwawień w obrębie skóry, takich jak: wybroczyny i plamica. Ostrożność zalecana jest szczególnie u pacjentów przyjmujących produkty z grupy SSRI, zwłaszcza w przypadku jednoczesnego stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych, produktów wpływających na czynność płytek krwi (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne i pochodne fenotiazyny, większość trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), tyklopidyna i dipyridamol), a także u pacjentów z rozpoznaną skłonnością do krwawień.


Leczenie elektrowstrząsami

Doświadczenia kliniczne dotyczące jednoczesnej terapii lekami z grupy SSRI oraz leczenia elektrowstrząsami są ograniczone, dlatego zaleca się ostrożność.


Zespół serotoninowy

Zaleca się ostrożność podczas stosowania escytalopramu jednocześnie z produktami o działaniu serotoninergicznym takimi, jak: sumatryptan i inne tryptany, tramadol i tryptofan.

W rzadkich przypadkach informowano o wystąpieniu zespołu serotoninowego u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI jednocześnie z produktami leczniczymi o działaniu serotoninergicznym. Jednoczesne wystąpienie objawów takich, jak: pobudzenie, drżenia mięśniowe, mioklonie oraz hipertermia mogą wskazywać na rozwój tego zespołu. Jeśli dojdzie do jego wystąpienia, leczenie lekiem z grupy SSRI oraz lekiem o działaniu serotoninergicznym należy niezwłocznie przerwać i rozpocząć leczenie objawowe.


Dziurawiec zwyczajny

Z jednoczesnego leczenia produktami leczniczymi z grupy SSRI i produktami ziołowymi zawierającymi wyciąg z ziela dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) może wynikać zwiększenie częstości występowania działań niepożądanych (patrz punkt 4.5).


Objawy z odstawienia obserwowane po przerwaniu leczenia

Objawy z odstawienia występują często po przerwaniu leczenia szczególnie, gdy leczenie przerwano nagle (patrz punkt 4.8).

W badaniach klinicznych zdarzenia niepożądane obserwowane po przerwaniu leczenia występowały u około 25% pacjentów leczonych escytalopramem oraz u 15% pacjentów przyjmujących placebo.


Ryzyko objawów z odstawienia może zależeć od kilku czynników, do których należą czas trwania leczenia oraz wielkość dawki, a także szybkość zmniejszania dawki. Najczęściej zgłaszane reakcje to: zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje i wrażenie porażenia prądem elektrycznym), zaburzenia snu (w tym bezsenność i wyraziste sny), pobudzenie lub niepokój, nudności i (lub) wymioty, drżenie, splątanie, pocenie się, bóle głowy, biegunka, kołatanie serca, niestabilność emocjonalna, drażliwość oraz zaburzenia widzenia. Na ogół objawy te mają nasilenie łagodne do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie.

Występują zwykle w ciągu pierwszych kilku dni po odstawieniu leku, jednak istnieją bardzo rzadkie doniesienia o ich wystąpieniu u pacjentów, którzy nieumyślnie pominęli dawkę. Na ogół objawy te ustępują samoistnie, zazwyczaj w ciągu 2 tygodni, chociaż u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). Dlatego też w przypadku zakończenia leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki escytalopramu przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta (patrz punkt 4.2 „Objawy z odstawienia występujące po zakończeniu leczenia”).


Choroba niedokrwienna serca

Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne zaleca się ostrożność u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (patrz punkt 5.3).


4.5 Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji


Interakcje farmakodynamiczne


Przeciwwskazane połączenia leków:


Nieodwracalne nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy (IMAO):

Donoszono o wystąpieniu ciężkich reakcji u pacjentów otrzymujących produkty z grupy SSRI w skojarzeniu z nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO) oraz u pacjentów, którzy niedawno przerwali leczenie produktami z grupy SSRI i rozpoczęli leczenie takim inhibitorem IMAO (patrz punkt 4.3). W niektórych przypadkach u pacjentów wystąpił zespół serotoninowy (patrz punkt 4.8).

Escytalopram jest przeciwwskazany w skojarzeniu z nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO). Stosowanie escytalopramu można rozpocząć 14 dni po zakończeniu stosowania nieodwracalnego inhibitora monoaminooksydazy (IMAO). Należy zachować co najmniej 7 dniową przerwę od zakończenia przyjmowania produktu Escertal do momentu rozpoczęcia leczenia nieodwracalnym, nieselektywnym inhibitorem monoaminooksydazy (IMAO).


Selektywny, odwracalny inhibitor MAO-A (moklobemid)

Ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego skojarzenie escytalopramu z inhibitorem MAO-A jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Jeśli jednak takie skojarzenie okaże się konieczne, leczenie należy rozpocząć od najmniejszej zalecanej dawki, z jednoczesną stałą kontrolą kliniczną pacjenta.


Odwracalny, nieselektywny inhibitor MAO (linezolid)

Linezolid jest antybiotykiem, będącym odwracalnym, nieselektywnym inhibitorem MAO i nie powinien być podawany pacjentom leczonym escytalopramem. Jeśli jednak takie skojarzenie okaże się konieczne, leczenie należy zacząć od najmniejszej zalecanej dawki z jednoczesną stałą kontrolą kliniczną (patrz punkt 4.3).


Nieodwracalny, selektywny, inhibitor MAO-B (selegilina)

Zaleca się ostrożność podczas stosowania escytalopramu w skojarzeniu z selegiliną (nieodwracalnym inhibitorem MAO-B) z uwagi na ryzyko rozwoju zespołu serotoninowego. Selegilina była bezpiecznie stosowana w dawce do 10 mg na dobę w skojarzeniu z racemicznym cytalopramem.


Połączenia wymagające ostrożnego stosowania:


Produkty lecznicze o działaniu serotoninoergicznym

Terapia skojarzona z produktami leczniczymi o działaniu serotoninoergicznym (np. tramadol, sumatryptan oraz inne tryptany) może prowadzić do zespołu serotoninowego.


Produkty lecznicze obniżające próg drgawkowy

Produkty lecznicze z grupy SSRI mogą obniżać próg drgawkowy.

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania z innymi lekami mogącymi obniżać próg drgawkowy (np: leki przeciwdepresyjne (leki trójcykliczne, leki z grupy SSRI), neuroleptyki (pochodne fenotiazyny, tioksantenu i butyrofenonu), meflochina, bupropion i tramadol).


Lit i tryptofan

Istnieją doniesienia o nasileniu działania podczas stosowania produktów z grupy SSRI jednocześnie z litem lub tryptofanem, dlatego w przypadku skojarzonego leczenia produktami z grupy SSRI oraz wymienionymi lekami należy zachować ostrożność.


Dziurawiec zwyczajny

Skojarzone stosowanie produktów leczniczych z grupy SSRI z produktami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) może prowadzić do zwiększenia częstości występowania działań niepożądanych (patrz punkt 4.4).


Krwawienie

Jednoczesne podawanie escytalopramu i doustnych leków przeciwzakrzepowych może wpływać na ich działanie. Zaleca się ścisłe i częste monitorowanie parametrów krzepnięcia krwi u pacjentów otrzymujących doustne leki przeciwzakrzepowe, u których rozpoczyna się lub kończy leczenie escytalopramem (patrz punkt 4.4).


Alkohol

Nie należy oczekiwać interakcji farmakodynamicznych, ani farmakokinetycznych pomiędzy escytalopramem a alkoholem. Jednakże, podobnie jak w przypadku innych leków o działaniu psychotropowym, połączenie z alkoholem nie jest zalecane.


Interakcje farmakokinetyczne


Wpływ innych produktów leczniczych na farmakokinetykę escytalopramu

W procesie metabolizmu escytalopramu uczestniczy przede wszystkim CYP2C19. Izoenzymy CYP3A4 oraz CYP2D6 mogą także wpływać na metabolizm escytalopramu, chociaż w mniejszym stopniu. Wydaje się, że proces biotransformacji głównego metabolitu S-DCT (demetylowanego escytalopramu) jest częściowo katalizowany przy udziale izoenzymu CYP2D6.


Podawanie escytalopramu w skojarzeniu z omeprazolem w dawce 30 mg raz na dobę (izoenzym CYP2C19) wywołało umiarkowane (około 50%) zwiększenie stężenia escytalopramu w osoczu.


Podawanie escytalopramu w skojarzeniu z 400 mg cymetydyny dwa razy na dobę (umiarkowanie silny inhibitor) wywołało umiarkowane (około 70%) zwiększenie stężenia escytalopramu w osoczu.


Należy zatem zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu escytalopramu z inhibitorami CYP2C19 (np. omeprazol, ezomeprazol, fluwoksamina, lansoprazol, tyklopidyna) czy cymetydyną.

Może być konieczne zmniejszenie dawki escytalopramu na podstawie wyników monitorowania działań niepożądanych podczas leczenia skojarzonego.


Wpływ escytalopramu na farmakokinetykę innych leków

Escytalopram jest inhibitorem izoenzymu CYP2D6. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym podawaniu escytalopramu z innymi produktami metabolizowanymi przez ten enzym, o niskim wskaźniku terapeutycznym, np. flekainind, propafenon i metoprolol (stosowane w niewydolności serca), lub niektóre leki działające na OUN, metabolizowane głównie z udziałem CYP2D6, np. leki przeciwdepresyjne takie jak dezypramina, klomipramina, nortryptylina lub leki przeciwdepresyjne takie jak rysperydon, tiorydazyna i haloperydol. Konieczne może być dostosowanie dawkowania.


Jednoczesne stosowanie z dezypraminą lub metoprololem w obu przypadkach spowodowało

dwukrotne zwiększenie stężenia tych dwóch substratów CYP2D6 w osoczu.

Badania in vitro wykazały, że escytalopram może również wykazywać słabe działanie hamujące aktywność izoenzymu CYP2C19. Zaleca się zachowanie ostrożności przy jednoczesnym stosowaniu z innymi produktami metabolizowanymi z udziałem CYP2C19.


4.6 Ciąża i laktacja


Ciąża

Dostępne są tylko ograniczone dane kliniczne dotyczące narażenia kobiet w ciąży.

W badaniach nad toksycznym wpływem escytalopramu na rozrodczość, przeprowadzonych na szczurach, zaobserwowano toksyczne działanie na zarodek i płód, nie odnotowano zwiększenia występowania wad wrodzonych (patrz punkt 5.3).

Escertal nie należy stosować w okresie ciąży chyba, że jest to bezwzględnie konieczne oraz jedynie po dokładnym rozważeniu stosunku ryzyka do korzyści.

Noworodki powinny zostać poddane obserwacji, jeśli matka kontynuuje stosowanie produktu Escertal do późnych stadiów ciąży, szczególnie w trzecim trymestrze. Należy unikać nagłego odstawiania leku w okresie ciąży.


Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że stosowanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny u kobiet w ciąży, zwłaszcza w trzecim trymestrze, może zwiększać ryzyko występowania zespołu przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodka (PPHN). Zaobserwowano 5 takich przypadków na 1000 kobiet w ciąży. W populacji ogólnej stwierdza się 1 do 2 przypadków zespołu przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodka na 1000 kobiet w ciąży.


U noworodków, których matki otrzymywały leki z grupy SSRI/SRNI do późnych stadiów ciąży mogą wystąpić następujące objawy: zaburzenia oddechowe, sinica, bezdech, drgawki, wahania temperatury ciała, trudności w karmieniu, wymioty, hipoglikemia, hipertonia, hipotonia, hiperrefleksja, drżenie, drżączka, drażliwość, letarg, nieustanny płacz, senność lub trudności w zasypianiu. Objawy te mogą być wywołane działaniem serotoninoergicznym lub mogą wystąpić jako objawy z odstawienia. W większości przypadków powikłania ujawniają się natychmiast lub wkrótce (< 24 godzin) po porodzie.


Laktacja

Przypuszcza się, że escytalopram jest wydzielany do mleka ludzkiego.

Z tego powodu nie zaleca się karmienia piersią w trakcie leczenia.


4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu


Jakkolwiek w badaniach escytalopram nie powodował zaburzeń sprawności intelektualnej lub zdolności psychomotorycznej, lek psychoaktywny może zaburzać zdolność osądu lub sprawność.

Pacjenci powinni zostać ostrzeżeni o możliwym ryzyku wpływu produktu na ich zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania urządzeń mechanicznych.


4.8 Działania niepożądane


Działania niepożądane występują najczęściej podczas pierwszego lub drugiego tygodnia leczenia i zwykle ich nasilenie oraz częstość występowania zmniejszają się wraz z kontynuacją leczenia.


Znane reakcje niepożądane na leki z grupy SSRI, odnotowano także w przypadku stosowania escytalopramu zarówno w badaniach klinicznych kontrolowanych placebo lub jako zdarzenia spontaniczne po wprowadzeniu leku do obrotu przedstawiono poniżej według klasyfikacji układów narządowych i częstości występowania.


Dane na temat częstości występowania pochodzące z badań klinicznych nie zostały skorygowane z uwzględnieniem wyników dla grupy placebo. Częstość występowania określono jako: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), nie znana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).



Bardzo często

(≥1/10)

Często

(≥1/100 do <1/10)

Niezbyt często

(≥1/1000 do <1/100)

Rzadko

(≥1/10000 do <1/1000)

Nieznane

(nie można określić na podstawie dostępnych danych)

Badania diagnostyczne


Zwiększenie masy ciała

Zmniejszenie masy ciała


Nieprawidłowy wynik prób czynnościowych wątroby

Zaburzenia serca



Tachykardia

Bradykardia


Zaburzenia krwi i układu chłonnego





Trombocytopenia

Zaburzenia układu nerwowego


Bezsenność senność, zawroty głowy, parestezje, drżenie

Zaburzenia smaku, zaburzenia snu, omdlenia

Zespół serotoninowy

Dyskineza, zaburzenia ruchowe, drgawki

Zaburzenia oka



Rozszerzenie źrenic, zaburzenia

widzenia



Narząd ucha i błędnika



Szumy uszne



Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia


Zapalenie zatok, ziewanie

Krwawienie z nosa



Zaburzenia żołądka i jelit

Nudności

Biegunka, zaparcia, wymioty, suchość w ustach

Krwawienie z żołądka i jelit (włączając krwawienie z odbytnicy)



Zaburzenia nerek i dróg moczowych





Zatrzymanie moczu

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej


Wzmożone pocenie się

Pokrzywka, łysienie, wysypka, świąd


Wybroczyny, obrzęki naczynioruchowe

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej


Bóle stawów, bóle mięśniowe




Zaburzenia endokrynologiczne





Nieadekwatne wydzielanie ADH

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania


Zmniejszone

łaknienie, zwiększone łaknienie



Hiponatremia

Zaburzenia naczyniowe





Hipotonia ortostatyczna

Zaburzenia ogólnoustrojowe i dotyczące miejsca podania


Zmęczenie, gorączka

Obrzęk



Zaburzenia układu immunologicznego




Reakcje anafilaktyczne


Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych





Zapalenie wątroby

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi


Mężczyźni: zaburzenia ejakulacji, impotencja

Kobiety: krwotok maciczny, krwotok miesiączkowy


Mlekotok

Mężczyźni: priapizm

Zaburzenia psychiczne


Lęk, niepokój, koszmary senne. Kobiety i mężczyźni: spadek libido, Kobiety: brak orgazmu

Bruksizm, pobudzenie, nerwowość, napady paniki, stan splątania

Agresja,

depersonalizacja, omamy, zdarzenia samobójcze (patrz punkt 4.4)

Mania, myśli i zachowania samobójcze1

1 Podczas leczenia i w krótkim czasie po odstawieniu escytalopramu zgłaszano występowanie myśli i zachowań samobójczych (patrz także punkt 4.4).


Następujące reakcje niepożądane zgłaszano dla produktów leczniczych klasy terapeutycznej SSRI: niepokój psychoruchowy/akatyzja (patrz punkt 4.4) oraz anoreksja.


Wyniki badań epidemiologicznych przeprowadzonych głównie wśród pacjentów w wieku 50 lat i więcej wskazują na zwiększone ryzyko złamań kości u pacjentów przyjmujących inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Mechanizm tego działania nie jest znany.


Odnotowano przypadki wydłużenia odstępu QT w okresie po wprowadzeniu leku do obrotu, głównie u pacjentów z występującą wcześniej chorobą serca. Nie ustalono związku przyczynowego.


Objawy z odstawienia obserwowane po zakończeniu leczenia

Odstawienie produktów z grupy SSRI/SNRI (zwłaszcza nagłe) prowadzi zazwyczaj do wystąpienia objawów z odstawienia. Zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (włączając bezsenność i marzenia senne), lęk i pobudzenie, nudności i (lub) wymioty, drżenie, splątanie, potliwość, bóle głowy, biegunki, kołatanie serca, chwiejność emocjonalna, drażliwość oraz zaburzenia widzenia to najczęściej zgłaszane reakcje. Na ogół objawy te mają nasilenie łagodne do umiarkowanego i ustępują samoistnie, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie i (lub) utrzymywać się przez dłuższy czas. Dlatego też, jeśli leczenie escytalopramem nie jest wymagane, zaleca się stopniowe odstawianie leku przez zmniejszanie dawki (patrz punkt 4.2 oraz 4.4).


4.9 Przedawkowanie


Toksyczność

Dane kliniczne dotyczące przedawkowania escytalopramu są ograniczone i wiele przypadków obejmuje jednoczesne przedawkowania innych leków. W większości przypadków odnotowano brak objawów lub wystąpienie łagodnych objawów. Odnotowano rzadkie przypadki zgonów spowodowane przedawkowaniem samego tylko escytalopramu. W większości przypadków dochodziło do przedawkowania przyjętych jednocześnie leków. Przyjęte dawki od 400 do 800 mg samego escytalopramu nie powodowały wystąpienia ciężkich objawów.


Objawy

Objawy zgłaszane w przypadkach przedawkowania escytalopramu dotyczą głównie ośrodkowego układu nerwowego (od zawrotów głowy, drżenia i pobudzenia, po rzadkie przypadki zespołu serotoninowego, drgawki i śpiączkę), układu pokarmowego (nudności/wymioty), oraz układu sercowo-naczyniowego (niedociśnienie tętnicze, tachykardia, wydłużenie odstępu QT i arytmia), zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej (hipokaliemia, hiponatremia).


Leczenie przedawkowania

Brak swoistej odtrutki. Należy przywrócić i zapewnić prawidłową czynność dróg oddechowych przez zapewnienie ich prawidłowej drożności zapewnić dostateczną podaż tlenu i prawidłową czynność układu oddechowego. Należy rozważyć zastosowanie płukania żołądka i podanie węgla aktywowanego. Płukanie żołądka należy wykonać możliwie jak najszybciej po spożyciu doustnym. Zaleca się monitorowanie czynności serca i objawów czynności życiowych oraz stosowanie ogólnego leczenia objawowego podtrzymującego czynności organizmu.



5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE


5.1 Właściwości farmakodynamiczne


Grupa farmaceutyczna: leki przeciwdepresyjne, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

Kod ATC: N 06 AB 10


Mechanizm działania

Escytalopram jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny (5-HT) o dużym powinowactwie do pierwotnego miejsca wiązania. Wiąże się także z miejscem allosterycznym na transporterze serotoniny, z 1000-krotnie mniejszym powinowactwem.


Escytalopram nie ma powinowactwa lub ma małe powinowactwo do wielu receptorów, w tym

5-HT1A, 5-HT2, receptorów DA D1 i D2, receptorów α1-, α2-, β-adrenergicznych, receptorów histaminowych H1, cholinergicznych receptorów muskarynowych, receptorów benzodiazepinowych oraz receptorów opioidowych.


Hamowanie zwrotnego wychwytu serotoniny (5-HT) jest jedynym, możliwym mechanizmem działania wyjaśniającym farmakologiczny i kliniczny efekty działania escytalopramu.


Skuteczność kliniczna

Epizody ciężkiej depresji

W badaniach krótkotrwałych (8 tygodni) escytalopram okazał się skuteczny w leczeniu epizodów dużej depresji w trzech z czterech krótkoterminowych (8. tygodniowych) badań z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanych placebo. W badaniu długoterminowym dotyczącym zapobiegania nawrotom choroby, 274 pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie w początkowej ośmiotygodniowej otwartej fazie leczenia escytalopramem w dawce 10 lub 20 mg na dobę, zostało zrandomizowanych do kontynuacji leczenia escytalopramem w tej samej dawce lub do grupy otrzymującej placebo, w czasie do 36 tygodni. W badaniu tym u pacjentów leczonych nieprzerwanie escytalopramem czas do nawrotu choroby w przeciągu dalszych 36 tygodni był znacząco dłuższy w porównaniu do czasu u pacjentów otrzymujących placebo.


Fobia społeczna

Escytalopram okazał się skuteczny zarówno w trzech krótkoterminowych (12 tygodni) badaniach, jak i u osób odpowiadających na leczenie w 6-miesięcznym badaniu dotyczących zapobiegania nawrotom zespołu lęku społecznego. W trwającym 24 tygodnie badaniu nad ustaleniem dawki, wykazano skuteczność escytalopramu w dawkach 5, 10 i 20 mg.


Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne

W randomizowanym badaniu klinicznym z podwójnie ślepą próbą, pacjenci otrzymujący escytalopram w dawce 20 mg wyodrębnili się pod względem całkowitej punktacji w skali Y-BOCS od grupy otrzymującej placebo po 12 tygodniach. Po 24 tygodniach, pacjenci otrzymujący escytalopram w dawkach 10 i 20 mg na dobę wykazywali przewagę w porównaniu do pacjentów otrzymujących placebo.

Skuteczność w zapobieganiu nawrotom wykazano dla escytalopramu w dawkach 10 i 20 mg na dobę u pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie escytalopramem w trwającej 16 tygodni fazie otwartej i byli poddawani leczeniu w 24 tygodniej randomizowanej, kontrolowanej placebo fazie próby podwójnie ślepej.


5.2 Właściwości farmakokinetyczne


Wchłanianie

Wchłanianie jest niemal całkowite i nie zależy od przyjmowanych pokarmów. (Średnia wartość czasu osiągnięcia maksymalnego stężenia w surowicy Tmax po podaniu wielokrotnym wynosi 4 godziny). Jak w przypadku racemicznego cytalopramu, przyjmuje się, że bezwzględna biodostępność escytalopramu wyniesie około 80%.


Dystrybucja

Pozorna objętość dystrybucji (Vd,β/F) po podaniu doustnym wynosi od 12 do 26 l/kg mc. Stopień wiązania z białkami osocza dla escytalopramu i jego głównych metabolitów wynosi poniżej 80%.


Metabolizm

Escytalopram jest metabolizowany w wątrobie do aktywnych farmakologicznie pochodnych demetylowych i didemetylowych. Zamiennie, azot może zostać utleniony tworząc metabolit w postaci N-tlenku. Substancja macierzysta oraz jej metabolity są częściowo wydalane w postaci glukuronidów.

Po podaniu wielokrotnym średnie stężenie metabolitu demetylowanego i didemetylowego wynosi odpowiednio 28-31% i <5% stężenia escytalopramu. Biotransformacja escytalopramu do metabolitu demetylowanego odbywa się głównie przy udziale CYP2C19. Możliwy jest także pewien udział enzymów CYP3A4 i CYP2D6.


Eliminacja

Okres półtrwania w fazie eliminacji escytalopramu (T½ β) po podaniu wielokrotnym wynosi około 30 godzin, wartość klirensu osoczowego po podaniu doustnym (Cloral) wynosi 0,6 l/min. Główne metabolity escytalopramu mają znamiennie dłuższy okres półtrwania. Uważa się, że escytalopram oraz jego metabolity wydalane są zarówno drogą wątrobową (metaboliczną) oraz drogą nerkową, przy czym zdecydowana większość dawki jest wydalana w postaci metabolitów z moczem.

Farmakokinetyka ma charakter liniowy. Stężenie w osoczu w stanie stacjonarnym jest osiągane w ciągu tygodnia. Średnie stężenie w stanie stacjonarnym wynoszące 50 nmol/l (20 - 125 nmol/l) jest osiągane przy dawce dobowej wynoszącej 10 mg.


Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 65 lat)

Escytalopram jest wydalany znacznie wolniej u pacjentów w podeszłym wieku w porównaniu z pacjentami młodszymi.

Ekspozycja na lek (AUC) jest o około 50% większa u osób w podeszłym wieku w porównaniu z młodymi, zdrowymi ochotnikami (patrz punkt 4.2.).

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby (wg klasyfikaci Child-Pugh kryterium A i B) okres półtrwania escytalopramu był około dwa razy dłuższy, a ekspozycja o 60% większa, niż u osób z prawidłową czynnością wątroby (patrz punkt 4.2).


Zaburzenia czynności nerek

Dla recemicznego cytalopramu dłuższy okres półtrwania i nieznaczne zwiększenie ekspozycji obserwowano u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (CLCR 10-53 ml/min).

Nie badano stężeń metabolitów w osoczu, ale mogą być one zwiększone (patrz punkt 4.2).


Polimorfizm

Zaobserwowano, że u osób wolno metabolizujących leki przy udziale izoenzymu CYP2C19, stężenie escytalopramu w osoczu było dwa razy większe niż u osób o szybkim metabolizmie. U osób z wolniejszym metabolizmem leków przy udziale izoenzymu CYP2C6 nie zaobserwowano istotnej zmiany ekspozycji (patrz punkt 4.2).


5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie


Nie przeprowadzono kompletnych badań przedklinicznych dla escytalopramu od momentu

przeprowadzenia pomostowych badań toksykologiczno-kinetycznych i toksykologicznych u szczurów, w których escytalopram i cytalopram wykazały podobny profil. Dlatego też wszystkie dane uzyskane dla cytalopramu można odnieść do escytalopramu.


W toksykologicznych badaniach porównawczych na szczurach escytalopram i cytalopram powodowały toksyczne działanie na serce, w tym zastoinową niewydolność serca, po trwającym kilka tygodni podawaniu dawek wywołujących ogólne działanie toksyczne. Kardiotoksyczność wydaje się być skorelowana raczej z maksymalnymi stężeniami escytalopramu w osoczu, niż z ogólną ekspozycją (AUC).

Maksymalne stężenia w osoczu na poziomie niewywierającym wpływu były wyższe (8-krotnie) od osiąganych podczas stosowania klinicznego, podczas gdy wartość AUC dla escytalopramu była tylko 3 do 4 razy większa od wielkości ekspozycji podczas stosowania klinicznego. Dla S-enancjomeru cytalopramu wartości AUC były 6 do 7 razy wyższe od wielkości ekspozycji uzyskiwanej podczas stosowania klinicznego. Wyniki te są prawdopodobnie związane z zaostrzonym wpływem na aminy biogenne, tj. wtórne do pierwotnego działania farmakologicznego, skutkując zmianami hemodynamicznymi (zmniejszenie przepływu krwi w naczyniach wieńcowych) i niedokrwieniem. Jednakże dokładny mechanizm kardiotoksycznego działania escytalopramu u szczurów nie jest jasny.

Doświadczenia kliniczne z zastosowaniem cytalopramu oraz doświadczenia kliniczne z zastosowaniem escytalopramu nie wykazały korelacji otrzymanych wyników z działaniami obserwowanymi podczas stosowania klinicznego.


Obserwowano zwiększenie stężenia fosfolipidów w niektórych tkankach szczurów np. płucach, najądrzach oraz wątrobie po dłuższych okresach podawania escytalopramu i cytalopramu.

Ich obecność w najądrzach i wątrobie stwierdzana była podczas ekspozycji podobnej do występującej u człowieka. Efekt ten jest odwracalny po zakończeniu leczenia. Odkładanie się fosfolipidów (fosfolipidoza) u zwierząt obserwowano przy podawaniu wielu leków o właściwościach kationów amfifilnych. Nie wiadomo, czy zjawisko to ma jakieś istotne znaczenie dla człowieka.


W badaniach toksycznego oddziaływania na rozwój u szczurów obserwowano działanie embriotoksyczne (obniżenie masy ciała płodu oraz przemijające opóźnienie kostnienia) przy ekspozycji wyrażonej wartością AUC większej od ekspozycji osiągniętej podczas klinicznego stosowania produktu. Nie odnotowano zwiększonej częstości występowania wad rozwojowych. Badania w okresie przed- i pourodzeniowym wykazały zmniejszoną przeżywalność w okresie laktacji przy ekspozycji wyrażonej wartością AUC większej od osiągniętej podczas klinicznego stosowania produktu.



6. DANE FARMACEUTYCZNE


6.1 Wykaz substancji pomocniczych


Rdzeń tabletki

celuloza mikrokrystaliczna

kroskarmeloza sodowa

krzemionka koloidalna bezwodna

magnezu stearynian


Otoczka tabletki

Opadry White Y-1-7000:

hypromeloza 6cP

tytanu dwutlenek (E171)

makrogol 400


6.2 Niezgodności farmaceutyczne


Nie dotyczy.


6.3 Okres ważności


3 lata.


6.4 Specjalne środki ostrożności przy przechowywaniu


Brak specjalnych zaleceń dotyczących przechowywania.


6.5 Rodzaj i zawartość opakowania


Blistry z folii OPA/Aluminium/PVC/Aluminium zawierające po 10 tabletek.

Wielkość opakowania: 30 lub 60 tabletek.


Nie wszystkie rodzaje opakowań muszą znajdować się w obrocie.


6.6 Szczególne środki ostrożności dotyczące usuwania


Brak szczególnych wymagań.



7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU


Zentiva k.s., U Kabelovny 130, Dolni Mecholupy, 102 37 Prague 10, Republika Czeska.



8. NUMER (-Y) POZWOLEŃ NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU


Pozwolenie nr: 16384


9. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU / DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA


18.01.2010


10. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO


21.10.2010 r.


14