CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO



1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO


Tulip 20 mg 20 mg, tabletki powlekane



2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY


Tulip 20 mg

Każda tabletka powlekana zawiera 20 mg atorwastatyny wapniowej.


Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.



  1. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA


Tabletka powlekana


Tulip 20 mg:

Jasnożółte, cętkowane, błyszczące, okrągłe, obustronnie wypukłe tabletki powlekane z wytłoczonym symbolem „HLA 20” po jednej stronie.



4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE


4.1 Wskazania do stosowania


Hipercholesterolemia

Atorwastatyna jest wskazana jako uzupełnienie diety w celu zmniejszenia podwyższonego stężenia cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL, apolipoproteiny B i triglicerydów u pacjentów z hipercholesterolemią pierwotną, w tym z hipercholesterolemią rodzinną (wariant heterozygotyczny) lub hiperlipidemią złożoną (mieszaną) (odpowiadającą typom IIa i IIb według klasyfikacji Fredricksona), gdy odpowiedź na stosowanie diety i inne niefarmakologiczne metody leczenia jest niewystarczająca.


Atorwastatyna jest również wskazana w celu zmniejszenia stężenia cholesterolu całkowitego i cholesterolu frakcji LDL u pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią homozygotyczną, jako uzupełnienie innych metod leczenia hipolipemizującego (np. aferezy LDL) lub jeśli takie metody leczenia nie są dostępne.

Zapobieganie chorobom układu krążenia

Zapobieganie zdarzeniom sercowo-naczyniowym u pacjentów, u których ryzyko pierwszego zdarzenia sercowo-naczyniowego jest oceniane jako duże (patrz punkt 5.1), jako uzupełnienie korygowania innych czynników ryzyka.


4.2 Dawkowanie i sposób podawania


Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną pacjent powinien stosować standardową dietę zmniejszającą stężenie cholesterolu i pozostawać na tej diecie w trakcie leczenia.


Dawkowanie należy ustalać indywidualnie w zależności od początkowych stężeń cholesterolu LDL, celu terapeutycznego i odpowiedzi pacjenta.


Zwykle stosowana dawka początkowa wynosi 10 mg raz na dobę. Dawkę należy dostosowywać w odstępach 4-tygodniowych lub dłuższych. Dawka maksymalna wynosi 80 mg raz na dobę.


Każdą dawkę dobową atorwastatyny podaje się naraz; można ją podawać o dowolnej porze dnia, niezależnie od posiłków.


Hipercholesterolemia pierwotna i hiperlipidemia złożona (mieszana)


U większości pacjentów kontrolę choroby uzyskuje się atorwastatyną w dawce 10 mg raz na dobę. Odpowiedź terapeutyczna staje się widoczna w ciągu 2 tygodni, a maksymalną odpowiedź terapeutyczną osiąga się zwykle w ciągu 4 tygodni. Odpowiedź ta utrzymuje się podczas długotrwałego leczenia.


Rodzinna hipercholesterolemia heterozygotyczna


Dawka początkowa atorwastatyny wynosi 10 mg na dobę. Dawki należy ustalać indywidualnie i zwiększać co 4 tygodnie do dawki 40 mg na dobę. Następnie dawkę można albo zwiększyć do maksimum 80 mg na dobę, albo zastosować lek wiążący kwasy żółciowe w skojarzeniu z atorwastatyną w dawce 40 mg raz na dobę.


Rodzinna hipercholesterolemia homozygotyczna


W badaniu opartym na zasadzie „compassionate use” (humanitarne zastosowanie leku), w którym uczestniczyło 64 pacjentów, zweryfikowane dane dotyczące receptora LDL były dostępne dla 46 pacjentów. Średnie procentowe zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL wynosiło u tych 46 osób około 21%. Atorwastatynę podawano w dawkach do 80 mg/dobę.


Dawki atorwastatyny u pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią homozygotyczną wynoszą od 10 do 80 mg na dobę. Atorwastatynę należy stosować u tych pacjentów jako uzupełnienie innych metod leczenia hipolipemizującego (np. aferezy LDL) lub w przypadku, gdy takie metody leczenia nie są dostępne.


Zapobieganie chorobom układu krążenia


W badaniach profilaktyki pierwotnej stosowano dawkę 10 mg/dobę. W celu osiągnięcia stężeń cholesterolu LDL zgodnych z aktualnymi wytycznymi może być konieczne podawanie większych dawek.


Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek


Choroby nerek nie wpływają na stężenie atorwastatyny w osoczu ani na jej działanie hipolipemizujące, dlatego dostosowanie dawki nie jest konieczne.


Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby


Atorwastatynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkty 4.4 i 5.2). U pacjentów z czynną chorobą wątroby stosowanie atorwastatyny jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).


Stosowanie u osób w podeszłym wieku


Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania u pacjentów w wieku powyżej 70 lat, stosujących lek w zalecanych dawkach, są podobne do obserwowanych w populacji ogólnej.


Stosowanie u dzieci i młodzieży


Stosowanie leku u dzieci i młodzieży powinno być prowadzone tylko przez lekarzy specjalistów.


Doświadczenie dotyczące stosowania w populacji pediatrycznej jest ograniczone do niewielkiej liczby pacjentów (w wieku od 4 do17 lat) z ciężkimi postaciami dyslipidemii, takimi jak rodzinna hipercholesterolemia homozygotyczna. Zalecana dawka początkowa atorwastatyny w tej populacji wynosi 10 mg na dobę, jednak u ograniczonej liczby pacjentów stosowano dawki do 80 mg na dobę. U pacjentów w wieku poniżej 18 lat nie badano dawek większych niż 20 mg/dobę. Nie oceniano danych dotyczących bezpieczeństwa rozwojowego w tej populacji pacjentów.


Produkt przeznaczony jest do podawania doustnego.


4.3 Przeciwwskazania


Stosowanie atorwastatyny jest przeciwwskazane u pacjentów:


4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania


Wpływ na wątrobę


Próby czynnościowe wątroby należy wykonać przed rozpoczęciem leczenia lub po zwiększeniu dawki, a następnie okresowo w trakcie leczenia (np. co 6 miesięcy). Próby czynnościowe wątroby należy wykonać u pacjentów, u których wystąpią jakiekolwiek objawy przedmiotowe lub podmiotowe wskazujące na uszkodzenie wątroby. Pacjentów, u których zwiększy się aktywność aminotransferaz, należy obserwować do czasu ustąpienia tych nieprawidłowości. Gdyby zwiększenie aktywności aminotransferaz większe niż 3-krotność górnej granicy normy utrzymywało się, atorwastatynę należy odstawić (patrz punkt 4.8).


Podczas leczenia statynami notowano umiarkowane (<3 x GGN) zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy. Zmiany te występowały wkrótce po rozpoczęciu leczenia, często były przemijające, przebiegały bezobjawowo i nie wymagały przerwania leczenia.


Atorwastatynę należy stosować ostrożnie u pacjentów, którzy spożywają znaczne ilości alkoholu i (lub) u pacjentów z chorobą wątroby w wywiadzie.


Badanie SPARCL – Stroke Prevention by Aggressive Reduction of Cholesterol Levels (Zapobieganie udarom mózgu przez agresywne obniżanie stężenia cholesterolu)


Analiza post hoc podtypów udaru mózgu u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca, którzy przebyli niedawno udar mózgu lub przemijający napad niedokrwienia (TIA), wykazała częstsze występowanie udaru krwotocznego w grupie, która rozpoczęła przyjmowanie atorwastatyny w dawce 80 mg/dobę w porównaniu z grupą placebo. Zwiększone ryzyko notowano zwłaszcza u pacjentów z przebytym udarem krwotocznym lub zawałem (udarem) lakunarnym przed badaniem. U pacjentów z uprzednim udarem niedokrwiennym lub zawałem (udarem) lakunarnym stosunek ryzyka do korzyści ze stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg/dobę nie jest określony, dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy starannie rozważyć potencjalne ryzyko udaru krwotocznego (patrz punkt 5.1).


Wpływ na mięśnie szkieletowe


Atorwastatyna może w rzadkich przypadkach działać na mięśnie szkieletowe i powodować bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, która może postępować do rabdomiolizy. Rabdomioliza jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu, charakteryzującym się znacznie zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej CK (>10 x GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.


Przed leczeniem

Atorwastatynę należy przepisywać ostrożnie pacjentom z czynnikami predysponującymi do rabdomiolizy. Aktywność kinazy kreatynowej należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia statynami w sytuacjach takich, jak:


W powyższych sytuacjach należy rozważyć ryzyko związane z leczeniem w stosunku do możliwych korzyści. Zalecana jest także obserwacja stanu klinicznego.


Jeśli początkowa aktywność CK jest znacząco zwiększona (>5 x GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.


Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym lub jeśli występuje jakakolwiek wiarygodna alternatywna przyczyna zwiększonej aktywności CK, gdyż interpretacja wyników jest wówczas utrudniona. Jeśli początkowa aktywność CK jest znacząco zwiększona (>5 x GGN), pomiar należy powtórzyć w ciągu 5 do 7 dni w celu potwierdzenia wyników.


W trakcie leczenia


Ryzyko rabdomiolizy zwiększa się, gdy atorwastatyna stosowana jest jednocześnie z niektórymi lekami, które mogą zwiększyć jej stężenie w osoczu, takimi jak cyklosporyna, erytromycyna, klarytromycyna, itrakonazol, ketokonazol, nefazodon, niacyna, gemfibrozil, inne pochodne kwasu fibrynowego lub inhibitory proteazy HIV. Ryzyko miopatii może się również zwiększać podczas jednoczesnego stosowania ezetymibu. Jeśli to możliwe, należy rozważyć zastąpienie tych leków alternatywnym (nieprowadzącym do interakcji) sposobem leczenia. W przypadkach, gdy jednoczesne podawanie wymienionych leków z atorwastatyną jest konieczne, należy ostrożnie rozważyć korzyść i ryzyko skojarzonego leczenia U pacjentów, którzy otrzymują inne leki, które mogą zwiększyć stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny. W przypadku cyklosporyny, klarytromycyny i itrakonazolu należy stosować mniejszą dawkę maksymalną atorwastatyny. Stan kliniczny tych pacjentów należy ściśle monitorować (patrz punkt 4.5).


Choroba śródmiąższowa płuc


Podczas stosowania, zwłaszcza długotrwałego, niektórych statyn opisywano wyjątkowe przypadki choroby śródmiąższowej płuc (patrz punkt 4.8). Objawami choroby mogą być duszność, suchy kaszel i pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (uczucie zmęczenia, zmniejszenie masy ciała i gorączka). Jeśli istnieje podejrzenie, że u pacjenta rozwinęła się choroba śródmiąższowa płuc, leczenie statynami należy przerwać.


U pacjentów w wieku poniżej 18 lat nie badano skuteczności i bezpieczeństwa leczenia dłuższego niż 52 tygodnie i nieznany jest jego długotrwały wpływ na układ sercowo-naczyniowy.


Nie badano działania atorwastatyny u dzieci w wieku poniżej 10 lat i u dziewcząt przed pokwitaniem.


Nie ustalono długotrwałego wpływu na rozwój poznawczy, wzrastanie i dojrzewanie płciowe.


4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji


Ryzyko miopatii podczas leczenia inhibitorami reduktazy HMG-CoA zwiększa jednoczesne stosowanie cyklosporyny, pochodnych kwasu fibrynowego, antybiotyków makrolidowych (w tym erytromycyny), azolowych leków przeciwgrzybiczych, inhibitorów proteazy HIV lub niacyny. W rzadkich przypadkach leczenie skojarzone powodowało wystąpienie rabdomiolizy z zaburzeniami czynności nerek na skutek mioglobinurii. W przypadkach, gdy jednoczesne stosowanie tych leków i atorwastatyny jest konieczne, należy starannie rozważyć korzyści i ryzyko leczenia skojarzonego. U pacjentów otrzymujących leki, które mogą zwiększyć stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie atorwastatyny w mniejszej dawce początkowej. Jeśli skojarzone leczenie dotyczy cyklosporyny, klarytromycyny i itrakonazolu, należy stosować mniejszą dawkę maksymalną atorwastatyny (patrz niżej oraz punkt 4.2) i ściśle monitorować stan kliniczny pacjentów (patrz punkt 4.4).

Inhibitory izoenzymu CYP3A4 cytochromu P450

Atorwastatyna jest metabolizowana przez izoenzym CYP3A4 cytochromu P450. Interakcje mogą występować wtedy, gdy atorwastatyna jest stosowana razem z inhibitorami izoenzymu CYP3A4 (np. z cyklosporyną, antybiotykami makrolidowym, w tym z erytromycyną i klarytromycyną, z nefazodonem, azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi, np. itrakonazolem oraz z inhibitorami proteazy HIV). Jednoczesne podawanie może powodować zwiększenie stężenia atorwastatyny w osoczu. Z tego względu należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania atorwastatyny w skojarzeniu z tymi lekami (patrz punkt 4.4).


Inhibitory transporterów

Jednoczesne podanie atorwastatyny w dawce 10 mg i cyklosporyny w dawce 5,2 mg/kg mc./dobę powodowało 7,7-krotne zwiększenie ekspozycji na atorwastatynę. W przypadkach, gdy jednoczesne podawanie atorwastatyny i cyklosporyny jest konieczne, dawka atorwastatyny nie powinna być większa niż 10 mg.


Erytromycyna i klarytromycyna

Erytromycyna i klarytromycyna są znanymi inhibitorami izoenzymu CYP3A4 cytochromu P450. Jednoczesne podawanie atorwastatyny w dawce 80 mg raz na dobę i erytromycyny w dawce 500 mg cztery razy na dobę powodowało zwiększenie ekspozycji na atorwastatynę o 33%. Jednoczesne podawanie atorwastatyny w dawce 10 mg raz na dobę z klarytromycyną w dawce 500 mg dwa razy na dobę powodowało 3,4-krotny wzrost ekspozycji na atorwastatynę. Jeśli skojarzone leczenie klarytromycyną i atorwastatyną jest konieczne, zaleca się podawanie mniejszych dawek podtrzymujących atorwastatyny. Zaleca się kliniczną obserwację pacjentów, otrzymujących atorwastatynę w dawkach większych niż 40 mg.


Itrakonazol

Jednoczesne podawanie atorwastatyny w dawce 20 mg do 40 mg i itrakonazolu w dawce 200 mg na dobę powodowało od 1,5- do 2,3-krotnego zwiększenie ekspozycji na atorwastatynę. Jeśli skojarzone leczenie itrakonazolem i atorwastatyną jest konieczne, należy stosować mniejsze dawki podtrzymujące atorwastatyny. Zaleca się kliniczną obserwację pacjentów, otrzymujących atorwastatynę w dawkach większych niż 40 mg.


Inhibitory proteazy

Jednoczesne podawanie atorwastatyny i inhibitorów proteazy (znanych inhibitorów CYP3A4 cytochromu P450) wiązało się ze zwiększeniem stężenia atorwastatyny w osoczu.


Chlorowodorek diltiazemu

Jednoczesne podanie atorwastatyny w dawce 40 mg i diltiazemu w dawce 240 mg spowodowało zwiększenie ekspozycji na atorwastatynę o 51%. Po rozpoczęciu stosowania diltiazemu lub po dostosowaniu jego dawki zaleca się odpowiednią kontrolę kliniczną pacjentów.


Ezetymib

Stosowanie ezetymibu w monoterapii wiąże się z wystąpieniem miopatii. Ryzyko miopatii może się zatem zwiększyć podczas jednoczesnego stosowania ezetymibu i atorwastatyny.


Sok grejpfrutowy

Sok grejpfrutowy w dużych ilościach (więcej niż 1,2 l na dobę przez 5 dni) zwiększał 2,5-krotnie wartość AUC atorwastatyny i 1,3-krotnie wartość AUC czynnych inhibitorów HMG-CoA (atorwastatyny i jej metabolitów). Dlatego nie zaleca się picia dużych ilości soku grejpfrutowego podczas leczenia atorwastatyną.


Leki indukujące izoenzym CYP3A4 cytochromu P450

Jednoczesne stosowanie atorwastatyny z lekami indukującymi izoenzym CYP3A4 cytochromu P450 (np. z efawirenzem, ryfabutyną, ryfampicyną, karbamazepiną, fenytoiną, fenobarbitalem, zielem dziurawca) może prowadzić do różnego stopnia zmniejszenia stężenia atorwastatyny w osoczu. Maksymalne zmniejszenie (o 80%) może powodować ryfampicyna. W celu zapewnienia skuteczności atorwastatyny należy kontrolować u pacjenta stężenie cholesterolu.


Werapamil

Nie przeprowadzono badań interakcji atorwastatyny z werapamilem. Werapamil jest znanym inhibitorem aktywności izoenzymu CYP3A4 i jednoczesne podanie z atorwastatyną może powodować zwiększenie ekspozycji na atorwastatynę.


Inne leki stosowane jednocześnie


Gemfibrozyl/pochodne kwasu fibrynowego

Stosowanie fibratów w monoterapii sporadycznie wiąże się z wystąpieniem miopatii. Ryzyko miopatii wywołanej przez atorwastatynę może się zwiększyć podczas jednoczesnego stosowania pochodnych kwasu fibrynowego (patrz punkt 4.4).


Digoksyna

Podczas jednoczesnego podawania wielokrotnych dawek digoksyny i atorwastatyny w dawce 10 mg, stężenia digoksyny w osoczu w stanie stacjonarnym nie zmieniały się. Jednak stężenia digoksyny zwiększały się o około 20% po podaniu atorwastatyny w dawce 80 mg na dobę. Tę interakcję można tłumaczyć hamowaniem aktywności błonowego białka transportowego - glikoproteiny P. Stan pacjentów przyjmujących digoksynę należy odpowiednio kontrolować.


Doustne środki antykoncepcyjne

Jednoczesne stosowanie atorwastatyny i doustnego środka antykoncepcyjnego powodowało zwiększenie stężenia w osoczu noretyndronu i etynyloestradiolu. Należy to uwzględnić podczas wyboru dawek doustnego środka antykoncepcyjnego.


Kolestypol

Stężenia atorwastatyny i jej czynnych metabolitów w osoczu były mniejsze (o około 25%), gdy kolestypol był podawany jednocześnie z atorwastatyną. Jednak wpływ hipolipemizujący był większy, gdy oba leki stosowano jednocześnie niż gdy podawano każdy z nich osobno.


Lek zobojętniający sok żołądkowy

Jednoczesne stosowanie atorwastatyny i doustnej zawiesiny zobojętniającej sok żołądkowy, zawierającej wodorotlenki magnezu i glinu, zmniejszało o około 35% stężenie atorwastatyny i jej czynnych metabolitów w osoczu; jednak działanie obniżające stężenie cholesterolu frakcji LDL pozostawało niezmienione.


Warfaryna

Jednoczesne podawanie atorwastatyny i warfaryny powodowało niewielkie skrócenie czasu protrombinowego podczas pierwszych dni stosowania, który powracał do wartości prawidłowych w ciągu 15 dni leczenia atorwastatyną. Mimo to, pacjentów otrzymujących warfarynę należy ściśle kontrolować po dodaniu atorwastatyny do schematu ich leczenia.


Inne

W badaniach klinicznych, w których atorwastatyna była podawana w skojarzeniu z lekami przeciwnadciśnieniowymi lub przeciwcukrzycowymi, nie obserwowano klinicznie istotnych interakcji.


4.6 Ciąża i laktacja


Stosowanie atorwastatyny jest przeciwwskazane w czasie ciąży i karmienia piersią. Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować odpowiednie metody antykoncepcji. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania atorwastatyny w okresie ciąży i karmienia piersią. (patrz punkt 4.3)


Z badań na zwierzętach wynika, że inhibitory reduktazy HMG-CoA mogą wpływać na rozwój zarodków lub płodów. U szczurów występowało opóźnienie rozwoju potomstwa i zmniejszona przeżywalność w wyniku ekspozycji ciężarnych samic na działanie atorwastatyny w dawkach większych niż 20 mg/kg mc./dobę (co odpowiada ekspozycji ogólnoustrojowej w warunkach klinicznych).


U szczurów stężenia atorwastatyny i jej aktywnych metabolitów w osoczu są zbliżone do stężeń w mleku. Nie wiadomo, czy atorwastatyna lub jej metabolity przenikają do mleka kobiecego (patrz punkt 5.3).


4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn


Atorwastatyna ma nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu.


4.8 Działania niepożądane


Najczęstsze spośród spodziewanych działań niepożądanych dotyczą przewodu pokarmowego (m.in. zaparcie, wzdęcie, niestrawność, ból brzucha) i zazwyczaj zmniejszają się podczas dalszego leczenia.


Mniej niż 2% pacjentów wykluczono z udziału w badaniach klinicznych z powodu działań niepożądanych przypisanych atorwastatynie.


Niżej przedstawiono profil działań niepożądanych atorwastatyny, opracowany na podstawie danych z badań klinicznych oraz obszernego doświadczenia uzyskanego w okresie po wprowadzeniu leku do obrotu.


Szacowana częstość działań niepożądanych została uszeregowana zgodnie z następującą konwencją: bardzo często (≥1/10), (często (≥1/100 do <1/10); niezbyt często (≥1/1000 do <1/100); rzadko (≥1/10 000 do <1/1000); bardzo rzadko (<1/10 000).


Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Niezbyt często: małopłytkowość


Zaburzenia układu immunologicznego

Często: reakcje alergiczne

Bardzo rzadko: anafilaksja


Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

Niezbyt często: hiperglikemia, hipoglikemia


Zaburzenia psychiczne

Często: bezsenność


Zaburzenia układu nerwowego

Często: bóle głowy, zawroty głowy, parestezje, osłabienie czucia

Niezbyt często: neuropatia obwodowa, niepamięć

Bardzo rzadko: zaburzenia smaku


Zaburzenia oka

Bardzo rzadko: zaburzenia widzenia


Zaburzenia ucha i błędnika

Niezbyt często: szumy uszne

Bardzo rzadko: utrata słuchu


Zaburzenia żołądka i jelit

Często: zaparcie, wzdęcie, niestrawność, ból brzucha, nudności, biegunka

Niezbyt często: jadłowstręt, wymioty, zapalenie trzustki


Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Rzadko: zapalenie wątroby, żółtaczka cholestatyczna

Bardzo rzadko: niewydolność wątroby


Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Często: wysypka skórna, świąd

Niezbyt często: pokrzywka, łysienie

Rzadko: wysypki pęcherzowe (w tym rumień wielopostaciowy)

Bardzo rzadko: obrzęk naczynioruchowy, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczne martwicze oddzielanie naskórka)


Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

Często: bóle mięśni, bóle stawów

Niezbyt często: miopatia

Rzadko: zapalenie mięśni, rabdomioliza, kurcze mięśni

Bardzo rzadko: choroba ścięgna, niekiedy powikłana zerwaniem ścięgna


Zaburzenia układu rozrodczego i piersi

Niezbyt często: impotencja

Bardzo rzadko: ginekomastia


Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Często: osłabienie, ból w klatce piersiowej, ból pleców, obrzęki obwodowe, uczucie zmęczenia

Niezbyt często: złe samopoczucie, zwiększenie masy ciała


Badania diagnostyczne

U pacjentów otrzymujących atorwastatynę notowano zwiększoną aktywność aminotransferaz w surowicy. Zmiany te były zazwyczaj niewielkie, przemijające i nie wymagały przerwania leczenia. Klinicznie istotne (>3 x GGN) zwiększenie aktywności aminotransferaz wystąpiło u 0,8% pacjentów otrzymujących atorwastatynę. Zwiększenie aktywności było zależne od dawki i przemijało u wszystkich pacjentów.


Zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej (CK) w surowicy większe niż 3 razy górna granica normy występowało u 2,5% pacjentów otrzymujących atorwastatynę. Aktywność ponad 10 razy przekraczająca górną granicę normy występowała u 0,4% pacjentów leczonych atorwastatyną (patrz punkt 4.4).


Następujące działania niepożądane zgłaszano podczas stosowania niektórych statyn: zaburzenia snu, w tym koszmary senne, utrata pamięci, zaburzenia funkcji seksualnych, depresja i wyjątkowe przypadki choroby śródmiąższowej płuc, zwłaszcza w przypadku długotrwałego leczenia (patrz punkt 4.4).


4.9 Przedawkowanie


Swoiste leczenie w przypadku przedawkowania atorwastatyny nie jest dostępne. W razie przedawkowania pacjenta należy leczyć objawowo, a w razie konieczności należy wdrożyć leczenie podtrzymujące. Należy oznaczyć parametry czynności wątroby i kontrolować aktywność CK w surowicy. Ze względu na duży stopień wiązania atorwastatyny z białkami osocza, hemodializa nie zwiększa znacząco klirensu atorwastatyny.



5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE


5.1 Właściwości farmakodynamiczne


Grupa farmakoterapeutyczna: inhibitory reduktazy HMG-CoA.

Kod ATC: C10AA05


Atorwastatyna jest wybiórczym, kompetycyjnym inhibitorem reduktazy HMG-CoA, enzymu ograniczającego szybkość syntezy cholesterolu, odpowiedzialnego za przekształcanie

3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A do mewalonianu, prekursora steroli, w tym cholesterolu. Triglicerydy i cholesterol obecne w wątrobie są wbudowywane do cząsteczek lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL) i uwalniane do osocza, w celu dostarczenia do tkanek obwodowych. Lipoproteina o małej gęstości (LDL) powstaje z VLDL i katabolizowana jest głównie za pośrednictwem receptora o dużym powinowactwie do LDL (receptor LDL).


Atorwastatyna zmniejsza stężenie cholesterolu w osoczu i stężenie lipoprotein w surowicy przez hamowanie reduktazy HMG-CoA, a następnie hamowania biosyntezy cholesterolu w wątrobie. Ponadto zwiększa ona liczbę receptorów LDL na powierzchni komórek wątrobowych, dzięki czemu polepsza wychwyt i katabolizm LDL.


Atorwastatyna zmniejsza wytwarzanie LDL i liczbę cząsteczek LDL. Powoduje znaczne i długotrwałe zwiększenie aktywności receptorów LDL w połączeniu z korzystną zmianą jakościową krążących cząsteczek LDL. Skutecznie zmniejsza stężenie cholesterolu frakcji LDL (LDL-C) u pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią homozygotyczną, którzy zazwyczaj nie reagują na leczenie hipolipemizujące.


W badaniu zależności odpowiedzi od dawki wykazano, że atorwastatyna zmniejsza stężenie cholesterolu całkowitego (30% do 46%), LDL-C (41% do 61%), apolipoproteiny B (34% do 50%) i triglicerydów (14% do 33%), zwiększając w różnym stopniu stężenie cholesterolu frakcji HDL (HDL-C) i apolipoproteiny A1. Wyniki te są zgodne z uzyskanymi u pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią heterozygotyczną, postaciami hipercholesterolemii nieuwarunkowanymi rodzinnie i mieszaną hiperlipidemią (w tym u pacjentów z cukrzycą insulinoniezależną).


Udowodniono, że zmniejszenie stężenia cholesterolu całkowitego, LDL-C i apolipoproteiny B zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonów z przyczyn związanych z układem krążenia.


Zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym

Wpływ atorwastatyny na zakończoną lub niezakończoną zgonem chorobę wieńcową oceniano w randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu z podwójnie ślepą próbą - ASCOTT-LLA (ang. Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm). W badaniu wzięli udział pacjenci z nadciśnieniem tętniczym w wieku od 40 do 79 lat, bez przebytego wcześniej zawału mięśnia sercowego lub leczenia dławicy piersiowej oraz ze stężeniem cholesterolu całkowitego (TC)

≤6,5 mmol/l (251 mg/dl). U wszystkich pacjentów występowały co najmniej 3 z ustalonych wcześniej czynników ryzyka sercowo-naczyniowego: płeć męska, wiek ≥55 lat, palenie tytoniu, cukrzyca, choroba wieńcowa u krewnego pierwszego stopnia w wywiadzie, TC:HDL-C >6, choroba naczyń obwodowych, przerost lewej komory serca, przebyte zdarzenie mózgowo-naczyniowe, swoiste zmiany w EKG, białkomocz lub albuminuria. Nie u wszystkich pacjentów włączonych do badania ryzyko wystąpienia pierwszego zdarzenia sercowo-naczyniowego oceniono jako wysokie.


Pacjenci otrzymywali leki przeciwnadciśnieniowe (w schemacie opartym albo na amlodypinie, albo na atenololu) oraz atorwastatynę w dawce 10 mg na dobę (n=5168) lub placebo (n=5137).


Zmniejszenie ryzyka bezwzględnego i względnego pod wpływem atorwastatyny było następujące:


Zdarzenie

Zmniejszenie względnego ryzyka (%)

Liczba zdarzeń (atorwastatyna vs. placebo)

Zmniejszenie bezwzględnego ryzyka1 (%)

Wartość p

Choroba wieńcowa zakończona zgonem i zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem

36%

100 vs. 154

1,1%

0,0005

Zdarzenia sercowo-naczyniowe i zabiegi rewaskularyzacji ogółem

20%

389 vs. 483

1,9%

0,0008

Zdarzenia wieńcowe ogółem

29%

178 vs. 247

1,4%

0,0006

1 Na podstawie różnicy nieskorygowanej częstości poszczególnych zdarzeń występujących w okresie obserwacji, którego mediana wynosiła 3,3 roku.

Śmiertelność całkowita oraz śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych nie zmniejszyły się w sposób istotny (liczba zdarzeń odpowiednio: 185 vs. 212, p=0,17 oraz 74 vs. 82, p=0,51). W analizach podgrup wyodrębnionych w zależności od płci (81% mężczyzn, 19% kobiet), korzystne działanie atorwastatyny obserwowano u mężczyzn, ale nie u kobiet, prawdopodobnie na skutek małej częstości zdarzeń w podgrupie kobiet. Wprawdzie śmiertelność całkowita i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych były liczbowo większe u kobiet (38 vs. 30 i 17 vs. 12), ale różnica nie była statystycznie znamienna. Stwierdzono znaczącą leczniczą interakcję między zastosowanym leczeniem atorwastatyną a początkowym leczeniem przeciwnadciśnieniowym. Ryzyko wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego (choroba wieńcowa zakończona zgonem plus zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem) zmniejszało się istotnie pod wpływem atorwastatyny u pacjentów leczonych amlodypiną (HR 0,47 (0,32-0,69), p=0,00008), ale nie u pacjentów leczonych atenololem (HR 0,83 (0,59-1,17), p=0,287).


Wpływ atorwastatyny na zakończoną lub niezakończoną zgonem chorobę układu krążenia oceniano również w randomizowanym, wieloośrodkowym, kontrolowanym placebo badaniu z podwójnie ślepą próbą CARDS (ang. Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) u pacjentów z cukrzycą typu 2, w wieku od 40 do 75 lat, bez wcześniejszej choroby sercowo-naczyniowej w wywiadzie, ze stężeniem LDL-C ≤4,14 mmol/l (160 mg/dl) i stężeniem TG ≤6,78 mmol/l (600 mg/dl). U wszystkich pacjentów występował co najmniej 1 z następujących czynników ryzyka: nadciśnienie tętnicze, aktualne palenie tytoniu, retinopatia, mikroalbuminuria lub makroalbuminuria.


Pacjenci otrzymywali atorwastatynę w dawce 10 mg na dobę (n=1428) lub placebo (n=1410) w okresie obserwacji, którego mediana wynosiła 3,9 roku.


Zmniejszenie ryzyka bezwzględnego i względnego pod wpływem atorwastatyny było następujące:


Zdarzenie

Zmniejszenie względnego ryzyka (%)

Liczba zdarzeń (atorwastatyna vs. placebo)

Zmniejszenie bezwzględnego ryzyka1 (%)

Wartość p

Poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe (ostry zawał mięśnia sercowego zakończony i niezakończony zgonem, niemy zawał mięśnia sercowego, zgon z powodu ostrej choroby wieńcowej, niestabilna dławica piersiowa, CABG, PTCA, rewaskularyzacja, udar mózgu)

37%

83 vs. 127

3,2%

0,0010

Zawał mięśnia sercowego (zakończony i niezakończony zgonem ostry zawał serca, niemy zawał serca)

42%

38 vs. 64

1,9%

0,0070

Udar mózgu (zakończony i niezakończony zgonem)

48%

21 vs. 39

1,3%

0,0163

1 Na podstawie różnicy nieskorygowanej częstości poszczególnych zdarzeń występujących w okresie obserwacji, którego mediana wynosiła 3,9 roku.

CABG = pomostowanie aortalno-wieńcowe; PTCA = przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka wieńcowa


Nie stwierdzono różnic w skuteczności leczenia w zależności od płci, wieku lub początkowego stężenia LDL-C. Obserwowano korzystną tendencję w odniesieniu do współczynnika śmiertelności

(82 zgony w grupie otrzymującej placebo i 61 zgonów w grupie otrzymującej atorwastatynę, p=0,0592).


Nawrót udaru mózgu

W badaniu SPARCL (ang. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) z udziałem 4731 pacjentów po przebytym w ciągu poprzednich 6 miesięcy udarze mózgu lub przemijającym napadzie niedokrwienia (ang. TIA) i bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie oceniano wpływ atorwastatyny w dawce 80 mg na dobę lub placebo na udar mózgu.

Spośród pacjentów 60% stanowili mężczyźni. Badani (60% mężczyzn) byli w wieku od 21 do 92 lat (średnia wieku 63 lata), a średnie początkowe stężenie cholesterolu LDL (LDL-C) wynosiło u nich 133 mg/dl (3,4 mmol/l). Średnie stężenie LDL-C wynosiło 73 mg/dl (1,9 mmol/l) w trakcie leczenia atorwastatyną oraz 129 mg/dl (3,3 mmol/l) podczas podawania placebo. Mediana czasu obserwacji wynosiła 4,9 roku.


Atorwastatyna w dawce 80 mg zmniejszała ryzyko pierwszorzędowego punktu końcowego (zakończony zgonem i niezakończony zgonem udar mózgu) w porównaniu do placebo o 15% (HR 0,85; CI 95%, 0,72-1,00; p=0,05 lub 0,84; CI 95%, 0,71-0,99; p=0,03 po dostosowaniu do czynników wyjściowych). Śmiertelność ze wszystkich przyczyn wynosiła 9,1% (216/2365) w grupie atorwastatyny vs. 8,9% (211/2366) w grupie placebo.


W analizie post-hoc atorwastatyna w dawce 80 mg zmniejszała w porównaniu z placebo częstość udaru niedokrwiennego mózgu (218/2365, 9,2% vs. 274/2366, 11,6%, p=0,01), ale zwiększała częstość udaru krwotocznego (55/2365, 2,3% vs. 33/2366, 1,4%, p=0,02).


Ryzyko udaru krwotocznego była zwiększona u pacjentów, którzy przystępowali do badania po przebytym udarze krwotocznym (7/45 w grupie atorwastatyny vs. 2/48 w grupie placebo; HR 4,06; CI 95%, 0,84-19,57), zaś ryzyko udaru niedokrwiennego było zbliżone w obu grupach (3/45 w grupie atorwastatyny vs. 2/48 w grupie placebo; HR 1,64; CI 95%, 0,27-9,82).


Ryzyko udaru krwotocznego była zwiększone u pacjentów, którzy przystępowali do badania po przebytym udarze lakunarnym (20/708 w grupie atorwastatyny vs. 4/701 w grupie placebo; HR 4,99; CI 95%, 1,71-14,61), ale ryzyko udaru niedokrwiennego było u tych pacjentów zmniejszone (79/708 w grupie atorwastatyny vs. 102/701 w grupie placebo; HR 0,76; CI 95%, 0,57-1,02). Możliwe, że netto ryzyko udaru jest zwiększone u pacjentów po przebytym udarze lakunarnym, którzy otrzymują atorwastatynę w dawce 80 mg na dobę.


Śmiertelność ze wszystkich przyczyn wynosiła 15,6% (7/45) w grupie atorwastatyny vs. 10,4% (5/48) w podgrupie pacjentów po przebytym udarze krwotocznym. Śmiertelność ze wszystkich przyczyn wynosiła 10,9% (77/708) w grupie atorwastatyny vs. 9,1% (64/701) dla placebo w podgrupie pacjentów po przebytym zawale lakunarnym.


5.2 Właściwości farmakokinetyczne


Wchłanianie

Atorwastatyna jest szybko wchłaniana po podaniu doustnym: maksymalne stężenia w osoczu (Cmax) występują w ciągu 1 do 2 godzin. Wchłanianie zwiększa się proporcjonalnie do dawki atorwastatyny. Po podaniu doustnym biodostępność atorwastatyny w postaci tabletek powlekanych wynosi 95% do 99% w porównaniu z roztworem doustnym. Bezwzględna biodostępność atorwastatyny wynosi około 12%, a dostępność ogólnoustrojowa aktywnego inhibitora HMG-CoA około 30%. Mała dostępność ogólnoustrojowa przypuszczalnie jest wynikiem klirensu leku w błonie śluzowej przewodu pokarmowego i (lub) efektu pierwszego przejścia przez wątrobę.


Dystrybucja

Średnia objętość dystrybucji atorwastatyny wynosi około 381 l. Wiązanie z białkami osocza wynosi ≥98%.


Metabolizm

Atorwastatyna jest metabolizowana przez izoenzym CYP3A4 cytochromu P450 do pochodnych orto- i parahydroksylowanych oraz różnych produktów beta-oksydacji. Obok innych szlaków metabolicznych, produkty te ulegają dalszym przemianom na drodze sprzęgania z kwasem glukuronowym. W warunkach in vitro hamowanie reduktazy HMG-CoA przez metabolity orto- i parahydroksylowane jest równoważne hamowaniu przez atorwastatynę. Około 70% aktywności hamującej HMG-CoA w krążeniu ogólnym przypisywana jest czynnym metabolitom.


Wydalanie

Po przemianach metabolicznych w wątrobie i (lub) poza wątrobą, atorwastatyna jest wydalana głównie w żółci. Jednak nie wydaje się, aby produkt leczniczy podlegał w istotnym stopniu krążeniu wątrobowo-jelitowemu.

Średni okres półtrwania atorwastatyny w fazie eliminacji u człowieka wynosi około 14 godzin. Okres półtrwania aktywności hamującej reduktazę HMG-CoA wynosi około 20 do 30 godzin w wyniku współdziałania czynnych metabolitów.


Szczególne grupy pacjentów


5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie


Atorwastatyna nie wykazywała działania rakotwórczego u szczurów. Maksymalna zastosowana dawka była 63 razy większa od największej dawki stosowanej u ludzi (80 mg/dobę) w przeliczeniu na mg/kg masy ciała oraz od 8 do 10 razy większa na podstawie wartości AUC0-24 obliczonych dla całkowitej aktywności hamującej. W trwającym 2 lata badaniu u myszy częstość występowania gruczolaka wątrobowokomórkowego u samców i raka wątrobowokomórkowego u samic zwiększała się po podaniu maksymalnej stosowanej dawki, która była 250 razy większa od największej dawki stosowanej u ludzi, w przeliczeniu na mg/kg masy ciała. Narażenie ogólnoustrojowe było od 6 do 11 razy większe na podstawie wartości AUC0-24.


Atorwastatyna nie wykazywała działania mutagennego ani klastogennego w 4 testach in vitro, z aktywacją metaboliczną lub bez aktywacji oraz w 1 oznaczeniu in vivo. W badaniach na zwierzętach atorwastatyna nie wpływała na płodność samców ani samic w dawkach odpowiednio do 175 oraz 225 mg/kg mc., nie wykazywała również działania teratogennego.



6. DANE FARMACEUTYCZNE


6.1 Wykaz substancji pomocniczych


Rdzeń tabletki:

Sodu laurylosiarczan

Celuloza mikrokrystaliczna

Krzemionka koloidalna bezwodna

Skrobia kukurydziana żelowana

Trometamol

Żelaza tlenek żółty (E172)

Magnezu stearynian

Talk

Karboksymetyloskrobia sodowa (typ A)


Otoczka:

Karmelowa sodowa

Glicerol

Trometamol

Sodu laurylosiarczan

Hydroksyetyloceluloza


6.2 Niezgodności farmaceutyczne


Nie dotyczy.


6.3 Okres ważności


2 lata.


6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania


Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią.


6.5 Rodzaj i zawartość opakowania


Blister z folii Aluminium/Aluminium

Wielkość opakowań: 7, 10, 14 (tylko Tulip 10 mg), 28, 30, 56, 60, 90 i 100 tabletek.


Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.


6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania


Brak szczególnych wymagań.



7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU


Sandoz GmbH

Biochemiestrasse 10

A-6250 Kundl, Austria



8. NUMER(-Y) POZWOLENIA(Ń) NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU


Tabletki 20 mg Pozwolenie nr: 17371



9. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU / DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA 2010-09-28





  1. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU

CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO 2010-09-28

14